| ご依頼主氏名 | （ふりがな） |
| (姓） （名） | |
| ご依頼主住所 | 〒 |
| ご依頼主連絡先 *確実に連絡が取れる電話番号を記入してください。 |
電話番号（携帯可） FAX番号 |
| 運営母体 | ○をつけて下さい ①民営墓地 ②公営墓地 ③寺院墓地 |
| 墓所の住所 | |
| 墓所の名称 | 例・・・ＯＯ霊園、ＯＯ寺墓地 |
| 区画番号 | 例・・・５区１８番７号 |
| 墓碑名 | 例・・・ＯＯ家之墓 |
| 墓前供養希望日 | （Ｏ月Ｏ日）*5日前からご希望日までの5日間内で実施いたします。 |
| 特記事項 （問い合わせ） 詳細にお知らせください。 |
お塔婆のご依頼には施主さまのお名前と戒名をお知らせ下さい。 |
| はちす会への連絡 | 029-889-0210 |
| FAX | 029-889-0252 |